05 Individuální plánování průběhu sociální služby

Platí od 1. 7. 2013!

Poskytování sociálních služeb vychází z osobních cílů a potřeb každého uživatele vzhledem k jeho schopnostem a podle druhu a poslání sociální služby.

Poskytování sociální služby vychází z přání a potřeb uživatele a je postaveno zejména na jeho schopnostech, možnostech a dovednostech. Průběh sociální služby je plánován přiměřeně, uživatel musí mít možnost ovlivňovat její průběh, měnit osobní cíle, kterých chce prostřednictvím poskytované sociální služby dosáhnout.

Ode dne nástupu uživatele do zařízení nastává období tzv. adaptace nového uživatele, které trvá tři měsíce. Již při svém nástupu do zařízení získá uživatel „klíčového pracovníka“, který aktivně zjišťuje jeho přání a potřeby a zajišťuje vhodný start poskytované služby.

Individuální plán je souhrn osobních cílů uživatele, jichž chce uživatel dosáhnout za pomoci a ve spolupráci se zařízením, tak, aby poskytování služby směřovalo k řešení nepříznivé životní situace.

Osobní cíle jsou cíle uživatele. Pokud uživatel není schopen formulovat sám své osobní cíle, procesu stanovení cílů se mohou zúčastnit rodinní příslušníci či další osoby z okruhu kolem uživatele včetně pracovníků

Možné rizikové situace v rámci individuálního plánování zahrnují takové situace či překážky, které by mohly nastat při dosahování cílů. Jedná se o vnější vlivy, kterým je uživatel vystaven, zároveň je vhodné pracovat i s vnitřní motivací samotného uživatele, směřující k naplňování stanovených cílů a efektivnímu průběhu poskytované služby.

Základní formou získávání a předávání informací mezi uživatelem a klíčovým pracovníkem (či dalšími pracovníky), je rozhovor, pozorování.

Pravidla pro plánování sociálních služeb

Základní metodou plánování služby je rozhovor uskutečněný klíčovým pracovníkem s uživatelem po předcházející vzájemné domluvě. KP vhodným způsobem naváže kontakt s uživatelem, vyhodnocuje průběh služby (spokojenost uživatele) a zjišťuje potřeby a osobní cíle uživatele a dojednává podporu individuálně určených cílů. KP společně s uživatelem formuluje záznam o průběhu rozhovoru. KP informuje pracovní tým a vedoucího oddělení o průběhu a výstupech plánování služby.

Při plánování služby s uživateli s poruchou komunikace si KP vytváří hypotézy o potřebách uživatele. Tyto hypotézy následně posuzuje, ověřuje a doplňuje v pracovním týmu. V tomto případě použijeme metody pozorování uživatele v reálné situaci, empatické fantazie, analýzy uspokojování potřeb, rozhovor s ostatními členy pracovního týmu.

Při tvorbě dokumentace uživatele se vychází z počítačového programu IS Cygnus. Jedná se o složku informací, mapování. Další složka obsahuje vyřčená přání, zjištěné potřeby, uživatelovy zdroje, rizika, určení osobního cíle uživatele a stanovení jednotlivých kroků k cíli, které mají své termíny a spolupodílející se osoby.

• Dotazník – stanovení osobních cílů a potřeb
• Adaptační proces uživatele
• Individuální plán
• Plán péče
• Ošetřovatelský plán

Adaptační proces

Uživatel se přizpůsobuje novému sociálnímu prostředí a poznává způsob poskytování služby, zvyklosti ve službě a sžívá se s ní.

Cíle adaptačního procesu.

Seznámení se s novým prostředím (osoby ve službě, celá budova, uspořádání místností, pokoj uživatele, zahrada, okolí, umístění služby v místním společenství - blízkost autobusové dopravy atd.

Vytváření vztahu k dalším uživatelům, zaměstnancům, pochopení hierarchie a kompetencí zaměstnanců

Vytváření pocitu sounáležitosti se službou

Po přijetí uživatele do DPS je stanoven klíčový pracovník uživatele. Ten se podílí se staniční sestrou a sociální pracovnicí na zpracování adaptačního procesu, který trvá 3 měsíce a je hodnocen vždy po měsíci pobytu.

Je potřeba, aby uživatel získal dostatečné množství informací v takové formě, které zcela bezpečně porozumí.

Individuální plán

Procesy při tvorbě individuálního plánu:

• hodnocení samostatnosti uživatele, jeho potřeby, schopnosti a dovednosti
• zjištění představ, přání a zálib uživatele
• stanovení cílů, kterých chceme dosáhnout a určení způsobů a prostředků, prostřednictvím kterých toho chceme dosáhnout

Pro sestavení IP se využívá šablona programu IS Cygnus „Individuální plán“. IP obsahuje informace, kdo se na tvorbě podílí, doba platnosti plánu, termíny průběžných hodnocení.

V adaptačním procesu vytvoří klíčový pracovník tzv. Profil klienta – v programu IS Cygnus se zaznamenává Dokumentace klienta Individuální plán – karta klienta do záložky přání a potřeby klienta.

Profil klienta obsahuje důležité informace o klientovi. Jde o jeho životopis, který tvoří nejdůležitější mezníky v životě člověka (dobré a špatné zážitky). Obsahuje také popis minulého, současného stavu a představu jeho budoucnosti.

Profil klienta zahrnuje tyto oblasti:

• Společenský kontakt
• Vztahy s ostatními lidmi
• Zájmy, záliby, rituály
• Přání a potřeby
• Možná rizika

Jde o odpovědi na otázky: Jaké jsou Vaše životní představy, přání, cíle, kterých by mělo být dosaženo?

Postup:

Individuální plán je tvořen během adaptační doby klienta, je hodnocen minimálně 1x měsíčně a hlavní hodnocení probíhá 1x ročně (sociální pracovnice, klient, vedoucí střediska, KP), pokud dojde ke změně hodnocení proběhne dříve. Průběžně zaznamenávají informace i ostatní členové týmu.

KP získává informace o klientovi, pozoruje a hodnotí klienta, využívá informace od rodinných příslušníků, ze sociálního šetření (zápis z jednání se zájemcem o službu). V průběhu tvorby IP, provádí konzultace s ostatními členy týmu (sociální pracovnice, vedoucí střediska).

Všechny informace zapíše KP do Dokumentace klienta Individuální plán – karta klienta do záložky přání a potřeby klienta. Uvede zdroje a metody zjištění.

Stanovení osobního cíle

V celém plánování je nejdůležitější osobní cíl uživatele.  Osobní cíl je uveden přímo ve smlouvě o poskytování sociální péče.

Osobní cíl musí být:  

• realistický
• přiměřený
• konkrétní
• významný pro uživatele
• dosažitelný
• vyhodnotitelný

K dosažení osobního cíle musíme vědět:

• jakého cíle máme dosáhnout
• jaké zdroje využijeme
• v jakém časovém termínu cíle dosáhneme

Pokud uživatel není schopen sdělit svá přání a potřeby vytváří KP tzv. hypotézy, které konzultuje s ostatními členy týmu, rodinnými příslušníky. Svůj postup uvede do IP. Vždy musí být uvedeno jak tento proces probíhá.

Po stanovení osobního cíle uvede KP klientovy zdroje a kroky k naplnění osobního cíle. Kroky k naplnění osobního cíle zahrnují i četnost – kdy je třeba daný krok provést, aby došlo k naplnění stanoveného cíle a osoby, které se budou podílet na splnění daného kroku.

Hodnocení plánu

Uvedeme do Záznamu o realizaci osobního cíle. Označíme osobní cíl, do kterého chceme záznam vložit.

Hodnocení provádí KP minimálně 1x měsíčně. Hlavní hodnocení je 1x ročně s ostatními členy týmu (KP, uživatel, vedoucí střediska, sociální pracovnice) .  

KP zpětně vyhodnotí záznamy realizace a naplňování osobního cíle.

V IP jde o souhrnné a ucelené informace, které jsou dostupné ostatním členům týmu dle jejich kompetencí

Plán péče

Dává celkový obraz o individuální péči poskytované uživateli. Je definován přílohou č. 2 vyhlášky č. 505/2006 Sb.

Cíl plánu péče:

• systematické a kontinuální vedení informací o uživateli a o poskytované sociální službě
• zajištění komunikace mezi zaměstnanci, kteří jsou zapojeni do péče o uživatele
• písemné předání informací o uživateli, který je překládán na jiné pracoviště
• zajištění klíčového pracovníka pro uživatele
• existence dokumentované sociální služby pro případná pozdější řešení problémových situací

Za sestavení a kontrolu plánu péče odpovídá klíčový pracovník.

Při sestavování prvního plánu péče musí mít uživatel přiděleného klíčového pracovníka.

Realizace plánu péče

Jde o sledování realizace činností, které byly naplánovány v rámci plánu péče.

Provedení dané činnosti lze zaznamenávat pomocí přenosných terminálů nebo je lze zadávat přímo v programu. Sledovat realizaci lze pouze u činností označených ikonou v plánu péče. Realizace plánu péče se sleduje pro každou poskytovanou službu uživatele zvlášť.

Sledování realizace péče:

• přehled o množství poskytnuté péče uživateli
• finanční porovnání poskytnuté péče s příspěvkem na péči uživatele
• seznam odebraných fakultativních služeb sloužící jako podklad pro vyúčtování
• možnost vyvodit osobní zodpovědnost za provedené činnosti
• statistické informace pomáhají předvídat a plánovat potřeby sociálních služeb

Klíčový pracovník

Funkce KP:

• do kontaktu s uživatelem vstupuje bez konkrétních očekávání, nepřináší vlastní cíle či záměry
• seznamuje uživatele pouze s možnostmi služby (neovlivňuje uživatele)
• provádí individuální rozhovory s uživateli o jejich potřebách a osobních cílech
• podporuje uživatele ve formování osobních cílů
• pracuje s osobní dokumentací uživatele (v programu dokumentace klienta)
• sestavuje individuální plán služby
• projednává plán služby v týmu
• monitoruje průběh služby (v programu dokumentace klienta)
• ověřuje spokojenost uživatele, eventuelně domlouvá jiná řešení
• dle potřeby spolupracuje s rodinou, kontaktní osobou, opatrovníkem, institucemi apod.
• spolu s uživatelem hodnotí plnění individuálního plánování služby
• spolu s uživatelem aktualizuje individuální plán
• ve spolupráci s koordinátorem individuálního plánování vede elektronický záznam individuálního plánu, z něhož je posléze vyhotoven písemný záznam
• spolupracuje s koordinátorem individuálních plánů
• je plně odpovědný za realizaci individuálního plánu
• do IP mohou nahlížet klíčový pracovník, uživatel, všichni klíčoví pracovníci, sociální pracovnice
• v případě dlouhodobé nepřítomnosti klíčového pracovníka ho zastoupí určený klíčový pracovník
• pomáhá uživateli při formulování potřeb a osobních cílů, formulování priorit
• podporuje uživatele k využití jeho vlastních vnitřních zdrojů
• projednává s uživatelem poskytování služby, podpory a péče

Ošetřovatelský plán

Ošetřovatelský plán a plán rizik je sestavován na základě ošetřovatelských diagnóz dle taxonomie NANDA-I.

Ošetřovatelská dokumentace je nedílnou součástí zdravotnické dokumentace. Za vedení ošetřovatelské dokumentace zodpovídá registrovaná všeobecná sestra.

Ošetřovatelská péče je poskytována formou ošetřovatelského procesu.

Dokumentace při příjmu uživatele do DPS:

• Ošetřovatelská anamnéza
• Barthelův test
• Hodnocení rizika pádů
• Hodnocení vzniku dekubitů
• Neuromentální index

Ošetřovatelský proces obsahuje 5 kroků:

• získávání informací – ošetřovatelská anamnéza
• stanovení ošetřovatelské diagnózy
• plánování ošetřovatelské péče realizace naplánovaných ošetřovatelských intervencí
• hodnocení

Ošetřovatelský plán je hodnocen 1x měsíčně registrovanou všeobecnou sestrou.